Le Patro
Fort-Coulonge/Mansfield

Situé à Fort-Coulonge/Mansfield, c'est pour toute une jeunesse !!

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Fiche d'inscription


Service de garde :

Faites votre choix de date:

28 juin au 2 juillet
5 au 9 juillet
12 au 16 juillet:
19 au 23 juillet:
26 juillet au 30 juillet:
2 août au 6 août:
9 août au 13 août:

Nom de famille de l'enfant :
Prénom de l'enfant :
âge :
# Ass. Maladie :
Date d'expiration :
Date de naissance :
Adresse :
Ville/village : inclure le code postal
Téléphone : inclure le code régional
# Tél d'urgence : inclure le code régional
Courriel :

Remarque(s) particulière(s) :

En cas d'urgence, dans l'impossibilité de me rejoindre, j'autorise le directeur de prendre les dispositions nécessaires relativement à la santé de mon enfant :
Autorisation :

Nom du parent :

*Vous devez cliquer ce bouton pour nous envoyer le formulaire d'inscription et autoriser les dispositions de santé pour votre enfant. N'oubliez pas de faire parvenir votre paiement.

Avant de nous envoyer ce formulaire veuillez vérifier que tous les champs sont remplis. Cliquez le bouton envoyer


Faire parvenir votre payement a :
Patro de Fort-Coulonge/Mansfield
209 ch. De la Passe
Masfield (Québec)
J0X-1V0
Téléphone: (819) 683-3347
Télécopieur: (819) 683-3546

Dernière mise à jour : 2010-04-26

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